Efeitos do ultra-som pulsado de baixa intensidade no auxílio ao tratamento de pseudartrose de ossos longos (úmero, ulna, fêmur, tíbia e fíbula)

Introdução

Fratura designa a interrupção do tecido ósseo causado por diferentes atuações como traumas, estado patológico ou ainda situações cirúrgicas, tendo como conseqüência a agressão física do perióstio e endósteo podendo ocorrer deslocamento de alguns fragmentos. A laceração durante a fratura faz com que hematomas e coágulos são formados pelo extravasamento de sangue devido o rompimento dos vasos do osso, bem como dos tecidos adjacente sendo o motivo pelo qual as fraturas causam lesões neuróticas. (Buckwalter; Cruess, 1993; Carano; Filvaroff, 2003; Muick; Simons, 2004; Doblaré; García; Gómez, 2004; Dout, 2004).
O reparo do tecido ósseo no período de 1-2 dias é dependente de fatores que estimulam a osteogênese e de acordo com Mizuno et al. (1990) a formação de uma resposta inflamatória aguda auxilia no reparo dos ossos devido o recrutamento de neutrófilos, linfócitos e macrófagos para o local da fratura bem como a criação de arcabouço de acumulo de fibrina formada pelo coagulo no local da fratura do tecido ósseo. A calcificação normal tem como atuação das células osteogênicas do perióstio e do endósteo para que possam formar uma estrutura também conhecida como colar conjuntivo ao redor da fratura sendo assim reconstituindo o local agredido (Chakkalakal et al. 1999; Cormack, 1996; Turek, 1991; Doblaré; Gracia; Gómez, 2004).
A deformidade ou a ausência de consolidação óssea é associada á alterações ocorridas em lesões traumáticas do complexo traumático que relataram interrupções na evolução natural de cicatrização dos tecidos lesados causando assim complicações de um traumatismo do músculo esquelético que podem por em risco a vida ou o membro dependendo da lesão local e da natureza da resposta sistêmica resultante. (Gold, 2003; Robert, 2001)
Alguns problemas de consolidação comuns são: a infecção (comumente encontrada em fraturas abertas), a osteonecrose asséptica (causa a perda de vascularização do osso fraturado) e a pseudartrose que pode ser a conseqüência de todos os problemas ditos anteriormente bem como, a falta total das fraturas em unir-se por ossos após um período muito maior do que o normal. A pseudartrose pode ser classificada em fibrosa (reparo na fratura somente por tecido fibroso) e sinoval (mobilidade da fratura e formação de uma falsa articulação com cápsula cavidade e líquido sinoviais). (Gold, 2003; Robert, 2001; Stevens e Lowe, 2002).

Tratamentos

Atualmente existem vários tratamentos para fraturas, como a redução fechada (processo de alinhamento da fratura seguida da imobilização do membro com gesso), a 2
redução aberta (processo cirúrgico), a placa de compressão óssea (são placas de compressão que envolve a fixação direta do osso com dispositivos intramedulares metálicos, como as placas ou parafusos), a haste intramedular (o cirurgião coloca uma haste metálica sólida ou tubular dentro do canal endosteal ósseo), a fixação externa rígida (cada seguimento da fratura é fixado com pinos de metal, dois ou mais, introduzidos percutaneamente, com uma estrutura externa rígida ou gesso) a eletroestimulação (utiliza a estimulação elétrica para auxiliar a consolidação da fratura) (Gold, 1993) e o ultra-som que apesar de pouco conhecido no Brasil, teve sua origem em 1977, como tese de livre-docência do Prof. Dr. Luiz Romariz Duarte do Departamento de Engenharia de Materiais da Escola de Engenharia de São Carlos - USP.
Os efeitos do ultra-som pulsado na aceleração da consolidação óssea em fraturas foram amplamente investigados em experimentos animais com coelhos (Cook et al, 2001; Duarte, 1983), ratos (Azuma et al, 2001; Wang et al, 1994), cães (Sousa, 2003) e diversos estudos clínicos em pacientes humanos (Duarte, 1996; Romano, et al, 1999, Rubin et al, 2001). Conforme Duarte (1983) o mecanismo de ação da estimulação ultra-sônica de baixa intensidade no tecido ósseo deve-se à piezoeletricidade; a estrutura do colágeno ósseo preenche as características de material piezoelétrico que sob deformação mecânica pode sofrer modificações espaciais, produzindo uma polarização do fluído interesticial no osso, contribuindo para o aumento do transporte de nutrientes e metabólitos (Lirani; Castro, 2005).
Na consolidação óssea secundaria ou indireta, existe movimentos no local da fratura que instigam a formação óssea (Sousa, 2003 apud Goodship; Kenwrigth, 1986) tendo como conseqüência alterações pizoelétricas e a estimulação de liberação dos fatores de crescimento de prostaglandina favorecendo a consolidação óssea (Sousa, 2003 apud Somejen et al., 1980).
Este trabalho tem como objetivo demonstrar por meio de dados recolhidos em revisão de literatura, os benefícios do tratamento com ultra-som pulsado de baixa intensidade como tratamento adjuvante feito em pacientes com pseudartrose em ossos longos: úmero, rádio, ulna, fêmur, tíbia e fíbula.

Metodologia

Foi realizada pesquisa bibliográfica, onde foram encontrados vários relatos de tratamentos com animais, como o de Sousa 2003, que fez um trabalho com cães com fraturas recentes em ossos longos (rádio, ulna, fêmur, tíbia e fíbula) que foram submetidos a procedimento de osteossintese (pinos intramedulares, fixação esquelética externa), utilizando o ultra-som pulsado de baixa intensidade (30 mW/cm²), durante 20 minutos, por 21 dias consecutivos, e alguns casos clínicos, um exemplo é o estudo realizado nos Estados Unidos por Frankel (1998), sobre os efeitos do ultra-som pulsado de baixa intensidade abrangendo
fraturas recentes (0 á 90 dias após a fratura) com retardo e pseudartrose, na análise deste estudo incluíram fêmur, úmero, metatarso, escafóide, rádio, ulna, tíbia e fíbula. Os pacientes foram tratados com ultra-som pulsado de baixa intensidade (30mW/cm²) durante 20 minutos diários com período de tratamento de 95 á 139 dias.

Resultados

Estudos como o de Lirani e Castro (2005) apud Heckam et. al. (1994) comprovaram a eficácia do ultra-som pulsado de baixa intensidade como adjuvante ao tratamento ortopédico convencional na consolidação óssea ao verificar o efeito positivo na cura de fraturas corticais de tíbia em 66 pacientes. O tratamento teve início sete dias após a fratura utilizando uma aplicação diária de ultra-som pulsado de baixa intensidade por 20 minutos durante 20 semanas ou até que a completa cura da fratura. Ao final da avaliação houve uma diminuição significativa no tempo total de cura clínica e radiológica nos pacientes tratados. 120 dias após a fratura 88% dos casos apresentaram cura entre os pacientes tratados, comparadas com 44% de cura do grupo placebo tabela1. Rubin et al. (2001) também observarou 91% de sucesso ao tratamento de 1790 fraturas que apresentavam consolidação de 91 a 150 dias após a ocorrência da fratura e 89% de cura em 1370 pacientes em 151 a 255 dias após a ocorrência da fratura, fazendo o uso do tratamento adjuvante ultra-som de pulsado de baixa intensidade.

Discursão e Conclusão

O tratamento da pseudoartrose é complexo e atualmente não são encontrados tratamentos de excelência para essa patologia, devido a diferentes fatores que contribuem para a sua formação como: falha no processo de reparação da lesão óssea, por falecia biológica e ou mecânicas podendo ainda ser conseqüência de processos infeccioso, traumático ou tumoral. Devido à busca de soluções para o tratamento da pseudartrose foi o que incentivou Prof. Dr. Luiz Romaris Duarte em 1977 a busca de tratamentos adjuvantes não convencionais para o combate da pseudatrose.
O ultra-som pulsado de baixa intensidade é um excelente auxiliar no tratamento de pseudartrose de ossos longos sendo utilizados em diversos países como Alemanha, Inglaterra, Escócia, Irlanda do Norte, País de Gales, Holanda, Japão e Estados Unidos sendo o mesmo aprovado como uso no tratamento de fraturas em todo o esqueleto (com exceção de fraturas da coluna vertebral, da face ou do crânio) atuando na estimulação da formação óssea como na diminuição da reabsorção óssea evidenciando a aceleração da calcificação dos ossos (Yang e Park, 2001). Em 1994 foi aprovado pelo "Food and Drug Administration" (FDA) dos EUA para o tratamento de fraturas recentes do terço médio da tíbia e do terço distal do rádio e em 2000 para o tratamento de fraturas com pseudartrose em todo o esqueleto (com exceção de fraturas da coluna vertebral, da face ou do crânio). Ainda em 2000 foi aprovado pelo “Health Care Financing Adminstration” (HCFA) dos EUA para uso pelo MEDICARE (sistema de saúde público norte-americano) no tratamento de fraturas com pseudartrose. Em Cuba estudos foram realizados em pacientes de 5 á 72 anos de idade e o êxito naquele tratamento foi indiscutível.
A estimulação ultra-sônica é um procedimento não-invasivo indicado na presença de qualquer dispositivo para imobilização da fratura (gesso ou osteossíntese metálica interna / externa) e na existência ou não de infecção no foco da fratura, podendo ser realizado em domicílio e reduzindo o tempo do tratamento em até 40% em relação aos métodos mais utilizados, o que implica em economia no custo do tratamento, além de restaurar a qualidade de vida dos pacientes tanto no trabalho como no lazer.
Acreditamos que o uso do ultra-som pulsado de baixa intensidade é uma estratégia possível para o tratamento dos pacientes portadores de pseudartrose de ossos longos, pois permite concomitantemente a correção de deformidade ocasionada pelo trauma como das outras complicações que se instalam tardiamente. A vantagem do uso do ultra-som pulsado de baixa intensidade é a sua versatilidade, pois permite aplicações em tempos e períodos variáveis não sendo necessária qualquer remoção de aparatos de fixação do membro lesionado, podendo ainda ser utilizado em qualquer parte do corpo que sofreu algum processo de pseudatrose.

Autora: Júnia Braga de Sousa
Colaboradores: Daniel Carneiro do nascimento; Ivanildes Pinto de Araújo; Regina Martins.
Professora orientadora: Shélida Vasconcelos Braz.
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